護理診斷-急性意識障礙 護理診斷——急性意識障礙一定義個體處于一組大腦的一過性變化，在意識狀態(tài)、注意力、感知能力、記憶力、定向能力、思維能力、睡眠清醒周期、心理行為上紊亂的急性發(fā)作的狀態(tài)（美國精神協(xié)會，2000）。二診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）急性収作，可表現(xiàn)為：注意力集中程度下降；意識模糊；定向力障礙；坐立丌安；語無倫次；恐懼；焦慮；激勱；過度警覺；晚上戒疲乏時癥狀加重。2.次要依據(jù)（可能存在）錯覺；幻覺；妄想；對刺激無法感知。三危險因素存在危險因素（見相關(guān)因）。四相關(guān)因素1.病理生理因素不大腦缺氧呾大腦代謝紊亂有關(guān)。①體液呾電解質(zhì)紊亂，見亍：脫水；血容量減少；低鈉血癥戒高鈉血癥；酸中毒戒堿中毒；高鈣血癥；低鉀血癥；低血糖癥戒高血糖癥。②營養(yǎng)缺乏，見?。喝~酸戒維生素B12缺乏；煙酸缺乏；貧血；鎂缺乏。③心血管疾病，見?。盒募」Ｋ?；心臟傳導阻滯；充血性心衰；顳勱脈炎；心律失常。④呼吸系統(tǒng)疾病，見?。郝宰枞苑尾?；肺結(jié)核；肺栓塞；肺炎。⑤感染，見?。耗摱狙Y；尿路感染；腦膜炎、腦炎。⑥代謝戒內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺功能減退；體位性低血壓；腦垂體功能減退；體溫過低戒體溫過高；甲狀旁腺紊亂；肝臟戒腎臟功能衰竭；腎上腺皮質(zhì)功能減退。⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見?。憾鄥阅X梗塞；腫瘤；帕金森綜合征；癲癇収作及抽搐后狀態(tài)；神經(jīng)性梅毒；阿爾茨海默病；正常壓力性腦積水；頭部創(chuàng)傷。2.治療因素不腦代謝紊亂有關(guān)。見亍：手術(shù)；治療藥物中毒（如：鎮(zhèn)靜安定藥、麻醉藥）；全身麻醉；藥物的副作用，包括利尿劑、洋地黃、普萘洛爾、阿托品、口服降糖藥、抗炎藥物、抗膽堿能藥、酚噻嗪類、鴉片制劑、巴比妥類藥、甲基多巴、雙硫侖、鋰制劑、苯妥英鈉、抗焦慮藥、抗感冒、咳嗽及安眠類非處方藥。3.情景因素（個體的，環(huán)境的）</p>護理診斷-急性意識障礙

護理診斷——活動無耐力Activity Intolerance 護理診斷護理診斷————活動無耐力活動無耐力ActivityIntoleranceActivityIntolerance一定義個體耐受日常需要的或希望進行的活動的生理能力的降低(Magnan,1987）。注：“活動無耐力是描述身體狀況下降的個體的診斷性判斷。這類個體可以進行增加體力和耐力的治療?！盎顒訜o耐力與“疲乏不同，因為活動無耐力可以通過休息而解除，并且其預期目標是增強對活動的耐受力。如果護理診斷為“疲乏，其預期目標是幫助個體適應疲勞，而不是增強耐力。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）活動中：虛弱；頭暈；呼吸困難；活動3min后：頭暈；呼吸因難；精疲力竭；呼吸頻率>24次/min；脈率>95次/mino2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）面色蒼白或發(fā)紺；意識模糊；眩暈。三相關(guān)因素任何因素，當影響供氧導致身體狀況下降或產(chǎn)生超出個體的生理和心理承受能力的能量需求時，都會引起活動無耐力。常見因素列舉如下。1病理生理因素病理生理因素1.與供氧系統(tǒng)受損有關(guān)。見于①心臟方面：先天性心臟?。话昴ぜ膊?；心肌?。恍穆墒С?；心肌梗死；心絞痛；充血性心力衰竭。②呼吸方面：慢性梗阻性肺??；支氣管肺發(fā)育不良；肺不張。循環(huán)方面：貧血；低血容量；周圍動脈疾病。2．與代謝需求增加有關(guān)。見于：(D急性或慢性感染：病毒感染；肝炎；單核細胞增多癥。0內(nèi)分泌及代謝紊亂。慢性疾病，見于：腎臟疾??；炎癥性疾病；肝臟疾病；骨骼肌疾病；神經(jīng)性疾??；癌癥。3．與能量來源不足有關(guān)。見于：肥胖；飲食不足；營養(yǎng)不良。4．與氧氣運輸障礙有關(guān)。見于：低血容量。2治療因素治療因素與代謝需求增加有關(guān)。見于：外科手術(shù)；治療計劃；診斷性檢查。3情景因素（個體的，環(huán)境的）情景因素（個體的，環(huán)境的）1、與臥床造成身體狀況下降有關(guān)。2、與抑郁、缺乏動力和靜止生活方式造成的不愿進行活動有關(guān)。3、與代謝需求增加有關(guān)。見于：輔助設(shè)備（助行器、手杖、支架）；極度應激；疼痛；環(huán)境障礙（如樓梯）；氣候異常（特別是炎熱、潮濕氣候）。4、與氣壓改變造成可利用氧減少有關(guān)。（例如：新近遷居到高海拔地區(qū)）4成熟因素成熟因素老年人可能會經(jīng)歷肌力和靈活性的降低及感覺缺失。所有這些都可能會挫傷個體的自信心，直接或間接地引起活動無耐力。四護理目標1預期目標預期目標個體能夠改善自身的活動狀況，使之達到特定的活動水平。2

護理診斷-便秘 護理診斷護理診斷-便秘便秘匯報人匯報人20231.便秘便秘定義定義2.便秘便秘診斷依據(jù)診斷依據(jù)3.便秘的便秘的相關(guān)因素相關(guān)因素4.便秘的便秘的護理目標護理目標5.便秘的便秘的護理措施護理措施目錄定義定義個體處于大腸郁滯，導致很少（便和個體處于大腸郁滯，導致很少（便和（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。1主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時間延長。便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時間延長。2次要依據(jù)（可能存在）腸鳴音減少；自訴肛門部有脹滿感；自訴感覺到肛門部有壓力；排大便時費力并感到疼痛；可觸得到的腸內(nèi)嵌塞糞塊；感到糞便沒有完全排空。排便次數(shù)減少2.便秘診斷依據(jù)便秘診斷依據(jù)病理生理因素1.與神經(jīng)刺激障礙、盆底部肌肉無力和不能活動有關(guān)。見于：脊髓病變；脊髓損傷；脊柱裂；癡呆；腦血管意外、卒中；神經(jīng)病變（多發(fā)性硬化、帕金森綜合征）。2．與代謝率降低有關(guān)。見于：肥胖；嗜鉻細胞瘤；糖尿病神經(jīng)病變；垂體功能減退癥；尿毒癥；甲狀腺功能低下；甲狀旁腺功能3．與對排便刺激的反應降低有關(guān)。見于：情感障礙。4．與排便時疼痛有關(guān)。（如：痔、背部受傷）5．與因缺氧（心、肺疾?。┰斐傻哪c蠕動降低有關(guān)。6．與肛門括約肌不能松弛或肛門內(nèi)壓力過高有關(guān)。見于：多胎陰道分娩，慢性勞損。3.相關(guān)因素相關(guān)因素

護理診斷-便秘 護理診斷-便秘一定義個體處于大腸郁滯，導致很少（還2次/周）排大便和（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）主要依據(jù)（一定存在，一項或多項）便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時間延長。2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）腸鳴音減少；自訴肛門部有脹滿感；自訴感覺到肛門部有壓力；排大便時費力并感到疼痛；可觸得到的腸內(nèi)嵌塞糞塊；感到糞便沒有完全排空。三相關(guān)因素1病理生理因素病理生理因素1.與神經(jīng)刺激障礙、盆底部肌肉無力和不能活動有關(guān)。見于：脊髓病變；脊髓損傷；脊柱裂；癡呆；腦血管意外、卒中；神經(jīng)病變（多發(fā)性硬化、帕金森綜合征）。2．與代謝率降低有關(guān)。見于：肥胖；嗜鉻細胞瘤；糖尿病神經(jīng)病變；垂體功能減退癥；尿毒癥；甲狀腺功能低下；甲狀旁腺功能3．與對排便刺激的反應降低有關(guān)。見于：情感障礙。4．與排便時疼痛有關(guān)。（如：痔、背部受傷）5．與因缺氧（心、肺疾?。┰斐傻哪c蠕動降低有關(guān)。6．與肛門括約肌不能松弛或肛門內(nèi)壓力過高有關(guān)。見于：多胎陰道分娩，慢性勞損。2治療因素治療因素1.與下列藥物的副作用有關(guān)，抗酸劑（鈣、鋁）；鐵；鋇；鋁；阿司匹林；吩噻嗪類；鈣；抗膽堿能藥；麻藥；麻醉劑（可待因、嗎啡）；利尿藥；抗帕金森病藥。2，與麻醉和手術(shù)操作對腸蠕動的影響有關(guān)。3．與習慣性使用輕瀉劑有關(guān)。4．與放射造成的腸黏膜炎有關(guān)。3情景因素（個體的，環(huán)境的）情景因素（個體的，環(huán)境的）1.與腸蠕動減少有關(guān)。見于：不能活動、妊娠、應激、缺乏鍛煉。2．與不規(guī)律的排便有關(guān)。

護理診斷——照顧者角色緊張（Caregiver Role Strain） 護理診斷——照顧者角色緊（CaregiverRoleStrain）一定義個體在為另一個人提供照顧的過程中，所經(jīng)受的軀體、情感、社會和經(jīng)濟上的沉重負擔的一種狀態(tài)。注：在美國有220萬不付報酬的家庭照顧者。他們?yōu)楦鱾€年齡段的人提供護理服務。有的人甚至整個生命過程都需要照顧（如終身殘疾的兒童）。這些被照顧者常存在身體或精神上的殘疾，這些殘疾可以是暫時的，也可以是終身的永久殘疾。一部分殘疾是終身的但病情卻很穩(wěn)定（如盲童），然而其他的卻有進行性加重的征象（如阿爾茨海默?。??！罢疹櫿呓巧o張是指在照顧過程中照顧者自身軀體和情感健康方面出現(xiàn)負擔，這對家庭和社會系統(tǒng)中的照顧者和被昭顧者均產(chǎn)生一定影響?！坝姓疹櫿呓巧o張的危險可能是一個有重要意義的診斷，因為護士可以發(fā)現(xiàn)存在危險的照顧者，進而幫助其防止問題嚴重化。二診斷依據(jù)1表達出來的或觀察到的照顧者自感時間不足或體力不支；對所要進行的照顧活動感到困難；照顧職責與其承擔的其他社會角色發(fā)生沖突（如：工作、配偶、朋友、父母）；擔心被照顧者今后的健康狀態(tài)及自己提供照顧的能力；擔心當照顧者生病或死亡時被照顧者的照顧活動能否正常進行；情感壓抑、發(fā)怒。三相關(guān)因素1病理生理因素與持續(xù)的或復雜的護理需要有關(guān)。見于：身體衰弱（急性的、進行性的）；慢性精神疾??；進行性加重的癡呆；吸毒成癮；不可預知的疾病病程；殘疾。2治療因素1、與全天24h都需要照顧有關(guān)。2、與時間有關(guān)（活動，如：透析、運送）。3情境因素（個體的，環(huán)境的）1.與被照顧者對照顧者有不現(xiàn)實的期望有關(guān)。2．與無效的應對能力型態(tài)有關(guān)。3.與身體健康下降有關(guān)。4．與不現(xiàn)實的自我期望有關(guān)。5．與過去關(guān)系不良有關(guān)。6．與過去的家庭功能不全有關(guān)。7．與其他人對照顧者有不現(xiàn)實的期望有關(guān)（社會、其他家庭成員）。8.與要求照顧的時間長短有關(guān)。9．與隔離有關(guān)。10．與休息時間不夠有關(guān)。11.與消遣活動不足有關(guān)。12．與經(jīng)濟支持不足有關(guān)。13.與缺乏有效的支持有關(guān)。4成熟因素（嬰兒、兒童、青少年）與嬰兒、兒童、青少年需要持續(xù)不斷的照顧要求有關(guān)。見于：精神殘疾（特定的）；身體殘疾（特定的）。四護理目標照顧者健康；角色表現(xiàn)；照顧者的承受潛力；家庭應對；家庭完整性。1預期目標

護理診斷——溝通障礙 護理診斷護理診斷——溝通溝通障礙障礙匯報人：2023-11-22?定義定義?溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)?相關(guān)因素相關(guān)因素?目標目標?護理措施護理措施目錄定義定義一溝通溝通障礙的定義障礙的定義個體處于或有很大危險處于能夠理解他人講話，但自身語言能力下降的一種狀態(tài)。溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)二溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）不能講話，但能聽懂別人說話；發(fā)音缺陷或運動協(xié)調(diào)缺陷。2次要依據(jù)（可能存在）氣短。