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2021《廣東省婚前孕前健康檢查服務(wù)檔案（示例）》.docx

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附件2編號(hào)：?????????????廣東省婚前孕前健康檢查服務(wù)檔案（示例）縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）表1基礎(chǔ)信息基礎(chǔ)信息對(duì)象類(lèi)別：?新婚夫婦?已婚未育夫婦?已婚已育夫婦（育有孩）是否簽署知情同意書(shū)：?是?否是否領(lǐng)取免費(fèi)葉酸：?是（領(lǐng)取日期：_______，領(lǐng)取數(shù)量_____片）?否是否開(kāi)展健康教育：?是?否男方姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼??????????????????職業(yè)?1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶(hù)口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶(hù)口性質(zhì)?1農(nóng)業(yè)戶(hù)口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶(hù)口女方姓

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